荊楚網(wǎng)（湖北日報網(wǎng)）訊（見習(xí)記者 胡曉雯 通訊員 畢磊 紅兵 周熠）公立綜合三甲醫(yī)院的醫(yī)生都是怎樣書寫病歷的，你知道嗎？近日，記者走進(jìn)黃石市中心醫(yī)院臨床科室和病案數(shù)據(jù)中心，探尋一份優(yōu)秀病歷是怎樣“煉”成的。

醫(yī)生責(zé)任心和專業(yè)素養(yǎng)

“平時抽煙、喝酒嗎？多少年了？”11月13日上午，在黃石市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室，高超醫(yī)生正在耐心地和一位痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者交流其病史、生活習(xí)慣等問題，并通過電腦電子病歷進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

從2016年入職市中心醫(yī)院成為當(dāng)時科室最年輕的醫(yī)生，到如今，僅僅7年時間，高超已經(jīng)成長為一名優(yōu)秀的主治醫(yī)師。

高超告訴記者，剛進(jìn)醫(yī)院時，自己的病歷書寫還時常出現(xiàn)不合格，被科室主任駁回的情況。

令她印象最深的一次，她在病歷上記錄一位患者考慮真菌感染，結(jié)果病歷被主任直接駁回，原因是她的診斷依據(jù)缺失。

“我自己心里知道，患者有哪些癥狀可以判斷是真菌感染，但是如果不把癥狀具體寫在病歷上，患者和其他醫(yī)生是不清楚的?！备叱f，此后她書寫病歷都會盡可能詳盡，讓人一目了然。

嚴(yán)守診療方案要素全面

什么樣的病歷，才是優(yōu)秀的、高質(zhì)量的呢？

市中心醫(yī)院病案數(shù)據(jù)中心主任明平勇認(rèn)為，不同臨床患者的病歷具體書寫各有側(cè)重，但一份合格乃至優(yōu)秀的病歷首要是必須符合國家規(guī)定的診療方案。其書寫必須規(guī)范，體現(xiàn)國家核心的醫(yī)療制度要求，也體現(xiàn)診療過程的合理檢查、合理用藥、合理治療等內(nèi)容。

據(jù)介紹，病歷記錄書寫要點主要包括入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、授權(quán)委托書、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論等。

那什么樣的書寫病歷是不合格的？

明平勇說，不符合國家規(guī)定的診療方案肯定是不合格的。此外還有一些細(xì)節(jié)上的內(nèi)容，比如患者病歷記錄前后不一致、病歷診斷依據(jù)簡單復(fù)制或遺漏關(guān)鍵依據(jù)、首頁漏填重要信息、入院記錄前后矛盾、查房醫(yī)師張冠李戴、日常查房病程空洞無物、術(shù)前討論不嚴(yán)謹(jǐn)、會診記錄缺陷、歧義錯別字、病歷書寫嚴(yán)重超過規(guī)定時限，等等。

多措并舉全程實時監(jiān)管

市中心醫(yī)院病案數(shù)據(jù)中心主任明平勇介紹，醫(yī)院每年針對病歷書寫開展全員培訓(xùn)，要求每一位醫(yī)生意識到病歷書寫的重要性，按要求及時書寫病歷。此外，每一個醫(yī)生在進(jìn)入醫(yī)院后都要參加崗前培訓(xùn)，而崗前培訓(xùn)中非常重要的一課就是病歷書寫，讓年輕的醫(yī)生們在一開始就要重視病歷書寫，嚴(yán)格要求自己。

“醫(yī)院日常管理考核中，對醫(yī)生病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性的監(jiān)控是重要的一環(huán)?！泵髌接赂嬖V記者，早在2017年，市中心醫(yī)院就在全省率先實現(xiàn)了臨床病歷的無紙化，醫(yī)生只需在電腦上完成病歷記錄即可，省下了整理紙質(zhì)病歷的時間，這樣也讓醫(yī)生有更多時間照顧患者。不僅如此，該院還將建院以來的紙質(zhì)病歷全部翻拍成圖片，進(jìn)行電子化，進(jìn)一步方便了臨床醫(yī)生和患者查詢、復(fù)印。

市中心醫(yī)院還引入人工智能，今年全面啟用病歷內(nèi)涵AI質(zhì)控系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)生書寫病歷全過程的實時監(jiān)控。當(dāng)醫(yī)生出現(xiàn)病歷書寫不及時、不完整、不規(guī)范等問題時，該系統(tǒng)就會自動進(jìn)行提醒和報警。

與此同時，市中心醫(yī)院更加強(qiáng)化病歷書寫的人工質(zhì)控舉措?！拔覀儠γ恳环萏峤贿^來的病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，有專職的質(zhì)控醫(yī)生進(jìn)行抽樣檢查?！笔兄行尼t(yī)院病案數(shù)據(jù)中心副主任王霞云表示，醫(yī)院組建由20多位臨床專家組成的病歷終末質(zhì)控專家團(tuán)隊，定期抽查審核，完成終末病歷的質(zhì)控。

為患者的健康建立檔案

為何市中心醫(yī)院如此重視病歷書寫？“這是由病歷的性質(zhì)決定的?！泵髌接抡J(rèn)為，病歷無論是對醫(yī)院還是對患者來說，都是非常重要的依據(jù)。

一份遵循質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的病歷，對于醫(yī)院來說，它的醫(yī)療記錄，反映了醫(yī)院將醫(yī)療核心制度和醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行落實到位。同時，它是患者的健康檔案，客觀反映了患者健康狀況和診療事實。

在特定情況下，它還是一份法律文書，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定、傷殘鑒定過程中，可以提供法律支撐。它也是患者的醫(yī)保憑證，是為患者購買保險及理賠時可提供的有效憑證資料。

據(jù)介紹，有些病歷還是教學(xué)資料，為醫(yī)院開展住培、臨床教學(xué)、醫(yī)生培養(yǎng)提供有價值的臨床案例；還可以是科研資料，為疾病研究、臨床科研提供豐富數(shù)據(jù)資料。

當(dāng)然，一份優(yōu)秀病歷更是醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)、責(zé)任意識的展現(xiàn)，還是一家醫(yī)院診療水平、服務(wù)實力和形象聲譽(yù)的體現(xiàn)。

病歷預(yù)約快遞便利利民

為讓患者及其家屬免于多次往返醫(yī)院復(fù)印住院病歷，便利患者及時獲得病歷復(fù)印件，市中心醫(yī)院推出“線上預(yù)約病歷復(fù)印+快遞郵寄到家”便民利民服務(wù)。

很多患者出院后，因為商業(yè)保險報銷或留存病歷等原因，需要再回醫(yī)院復(fù)印住院病歷。有時候為了復(fù)印病歷沒有帶全手續(xù)和證件，需要多次往返醫(yī)院，費時、費事、費錢，被復(fù)印病案所困擾。

市中心醫(yī)院充分利用信息技術(shù)優(yōu)勢，不斷改善醫(yī)療服務(wù)流程，推出“線上預(yù)約病歷復(fù)印+快遞郵寄到家”服務(wù)，惠及百姓?！斑@項服務(wù)讓患者除了可以到醫(yī)院病案室窗口復(fù)印病歷外，還可以在家中享受到病案預(yù)約復(fù)印快遞送到家的快捷服務(wù)，廣受歡迎?！?/p>

據(jù)介紹，此項服務(wù)不受時間和空間的限制，患者只需打開手機(jī)掃一掃二維碼就能使用，隨時隨地申請住院病歷復(fù)印辦理，并可以通過小程序或公眾號及時查看復(fù)印辦理狀態(tài)，真正做到“手機(jī)在手，病案我有”。

患者只需一部手機(jī)，微信掃一掃或關(guān)注“黃石市中心醫(yī)院”公眾號，根據(jù)平臺信息提示，上傳相關(guān)證明材料，即可輕松辦理已經(jīng)出院的住院病歷復(fù)印申請、預(yù)約自提、快遞郵寄、狀態(tài)查詢等業(yè)務(wù)，方便又快捷。