荊楚網(wǎng)（湖北日?qǐng)?bào)網(wǎng)）訊（通訊員 張菲 舒志剛）11月16日，鄂州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科居家健康管理MDT團(tuán)隊(duì)一行，來到74歲的游爹爹家中進(jìn)行家庭訪視活動(dòng)，開展出院患者全程全鏈個(gè)性化居家健康管理延伸服務(wù)行動(dòng)。

今年8月游爹爹因腦梗死入院，合并有多種疾病，病情穩(wěn)定后家屬要求出院居家康復(fù)。由于患者年歲已高，遺留有左側(cè)肢體偏癱，出行不便。為了讓老人在家中就能繼續(xù)接受比較科學(xué)、全面的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，該科居家健康管理MDT團(tuán)隊(duì)采用個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理模式，為患者提供出院延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

在患者家中，醫(yī)師仔細(xì)地對(duì)患者進(jìn)行看診，查看患者近期社區(qū)體檢結(jié)果及身體營養(yǎng)情況，測(cè)量血壓，詢問患者日常進(jìn)食、服藥、睡眠、肢體活動(dòng)及功能鍛煉等具體情況，并給予了個(gè)性化的營養(yǎng)補(bǔ)充方案。

團(tuán)隊(duì)營養(yǎng)師為患者進(jìn)行了血糖、體重等指標(biāo)檢測(cè)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)性評(píng)估，并根據(jù)續(xù)評(píng)結(jié)果為患者制定了營養(yǎng)補(bǔ)充計(jì)劃。

康復(fù)?？谱o(hù)士對(duì)患者肢體功能鍛煉本階段的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了指導(dǎo)，觀察到患者有口角流涎，同時(shí)進(jìn)行了吞咽功能障礙的篩查及評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)食一口量、選擇合適的食物性質(zhì)、調(diào)整飲食方式等進(jìn)行了干預(yù)和指導(dǎo)，以減少誤咽的風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)悉，延續(xù)護(hù)理是患者慢病全病程管理的一部分，居家健康管理MDT團(tuán)隊(duì)家庭訪視活動(dòng)是科室延續(xù)全鏈醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的重要內(nèi)容。團(tuán)隊(duì)通過微信群、電話、家庭訪視等多種形式，為老年卒中患者提供腦卒中相關(guān)指導(dǎo)，包括用藥、營養(yǎng)、安全進(jìn)食、居家康復(fù)指導(dǎo)等。

接下來，該院將繼續(xù)深入開展多元化服務(wù)供給，切實(shí)滿足老年人的居家健康和養(yǎng)老服務(wù)需求，讓患者足不出戶就能感受到近距離、高質(zhì)量、個(gè)性化的全病程管理服務(wù)。