日前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），通過(guò)將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。

2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，我國(guó)職工醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)34423萬(wàn)，這項(xiàng)涉及3億多參保人切身利益的改革自然備受關(guān)注?！兑庖?jiàn)》指出，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，有不少網(wǎng)友提出問(wèn)題——這是否意味著個(gè)人賬戶資金來(lái)源變少，自己的“錢(qián)”要給別人花？

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震對(duì)記者表示，這是由于人們對(duì)于個(gè)人帳戶的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)：“個(gè)人賬戶上的錢(qián)不是自己的錢(qián)，那是醫(yī)?；?，是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的必須繳納的公共資金，這是我們的社會(huì)保險(xiǎn)的本來(lái)的意義，什么叫社會(huì)保險(xiǎn)？強(qiáng)制參保，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。”

“健康的去補(bǔ)貼體弱的，收入高的去補(bǔ)貼收入低的，這是保險(xiǎn)的本來(lái)含義。大家為什么愿意？因?yàn)槟阋膊恢滥囊惶炷憔统闪巳鮿?shì)群體，你就成了一個(gè)需要?jiǎng)e人來(lái)幫助的人。如果一個(gè)人敢說(shuō)我一輩子都不需要?jiǎng)e人的幫助，我們就不需要社會(huì)保險(xiǎn)?！蓖跽鹫f(shuō)。

為什么要?jiǎng)觽€(gè)人賬戶？

上個(gè)世紀(jì)，受制于當(dāng)時(shí)的醫(yī)保監(jiān)管水平和資金管理能力，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，確立單位和個(gè)人共同繳費(fèi)、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。住院費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，門(mén)診、藥店等費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶資金支付，也被稱(chēng)為“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。

王震觀察到：“個(gè)人門(mén)診的保障水平和效率都太低了，大量的慢性病患者，特別是老年人，在門(mén)診入不敷出，個(gè)人賬戶的錢(qián)用不了幾天；但是另一方面，大量的年輕人、不生病的人、收入高的人，個(gè)人賬戶里積攢了大量的資金，花不出去?！痹诖朔N條件之下，“各種各樣扭曲的現(xiàn)象催生出來(lái)”，患者為了報(bào)銷(xiāo)千方百計(jì)尋求住院治療，普通人則在藥店購(gòu)買(mǎi)鍋碗瓢盆以提取個(gè)人賬戶中的資金，造成大量的醫(yī)保基金被浪費(fèi)，無(wú)法產(chǎn)生應(yīng)有的效益。

一個(gè)直觀的數(shù)據(jù)是，職工醫(yī)保的住院率（年住院人數(shù)/年門(mén)診人數(shù)）從2012年的13.5%快速上升到2019年的18.7%。

這種結(jié)構(gòu)性矛盾，被一些專(zhuān)業(yè)人士稱(chēng)為“個(gè)人賬戶的共濟(jì)能力不足”。隨著職工保險(xiǎn)意識(shí)的提升、醫(yī)保智能監(jiān)控體系的建設(shè)，建立真正的共濟(jì)保障機(jī)制的時(shí)機(jī)已經(jīng)到來(lái)。

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院研究員王宗凡表示，當(dāng)時(shí)的統(tǒng)賬結(jié)合制度只是一個(gè)過(guò)渡，現(xiàn)在的改革是當(dāng)年改革的延續(xù)——由從前用個(gè)人賬戶提供門(mén)診保障變成互助共濟(jì)的機(jī)制?！罢嬲纳鐣?huì)保險(xiǎn)一定是互助共濟(jì)的，不是錢(qián)把交來(lái)以后再放到自己的個(gè)人賬戶自己使用，這就達(dá)不到化解風(fēng)險(xiǎn)的目的了?！?/p>

個(gè)人利益會(huì)受損嗎？

王宗凡首先強(qiáng)調(diào)：“以往已經(jīng)在個(gè)人賬戶的錢(qián)是不會(huì)減少的，從2020年的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余接近1萬(wàn)億，這個(gè)是不會(huì)動(dòng)的，只是之后單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶?！?/p>

“減少的單位繳費(fèi)60%的30%，相當(dāng)于個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.8%?！蓖跽饻y(cè)算，他強(qiáng)調(diào)，這次改革是一種權(quán)益的置換：“單位繳費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人醫(yī)保賬戶雖然看似是個(gè)人賬戶‘縮水’，但實(shí)際是通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)來(lái)增強(qiáng)做大統(tǒng)籌基金，門(mén)診納入統(tǒng)籌基金支付之后，每個(gè)人使用個(gè)人賬戶的頻率都會(huì)少很多?！?/p>

那么，剩余的個(gè)人帳戶資金有哪些用處呢？《意見(jiàn)》明確，個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等。

王震解釋說(shuō)：“如果你的父母子女參加的是居民醫(yī)保，而居民醫(yī)保的待遇保障水平稍微低一些，你就可以用自己的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶來(lái)支付他們個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用?！?/p>

更多探索在路上

學(xué)者們認(rèn)為，此次醫(yī)保改革只是走出了第一步，未來(lái)還會(huì)有更多的利民舉措。

王震表示，將來(lái)還會(huì)探索不再按病種而是按費(fèi)用來(lái)進(jìn)行門(mén)診的保障?！坝幸恍┎〔辉陂T(mén)診慢病和特定的病種里，但是花錢(qián)也很多，到時(shí)候我們不再按病種進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，只要達(dá)到一定的費(fèi)用就報(bào)銷(xiāo)，一個(gè)流感導(dǎo)致家庭傾家當(dāng)產(chǎn)的情況就會(huì)不復(fù)存在?！?/p>

本次，《意見(jiàn)》還提出對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

王宗凡認(rèn)為：“個(gè)人賬戶資金進(jìn)入門(mén)診統(tǒng)籌，但有限的資金無(wú)法支撐所有人去大醫(yī)院進(jìn)行相對(duì)比較高額的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，現(xiàn)在老百姓對(duì)基層的服務(wù)能力又不太認(rèn)可，這就需要通過(guò)醫(yī)保的支付手段，激勵(lì)基層不斷提升能力，形成一個(gè)良性互動(dòng)。”

“我們預(yù)測(cè)好一個(gè)人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，直接打包給基層醫(yī)生，如果節(jié)省了醫(yī)療支出，醫(yī)生就可以得到更多收入。這種情況下，基層醫(yī)生就會(huì)想方設(shè)法讓簽約的人不得病、少得病，或者在剛開(kāi)始生病的時(shí)候早發(fā)現(xiàn)、早治療，就會(huì)節(jié)省很多不必要的醫(yī)療支出?！蓖踝诜策M(jìn)一步解釋道。

在近日舉辦的國(guó)新辦發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫表示，職工醫(yī)保通過(guò)改革，大致置換了2千億的基金，按照測(cè)算和現(xiàn)在的人均門(mén)診醫(yī)療水平來(lái)看，800億的基金實(shí)實(shí)在在投向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)，還有制度紅利，小病都能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看了，不用跑腿到大醫(yī)院看，就醫(yī)成本會(huì)大幅度下降。同時(shí)對(duì)整個(gè)國(guó)家資源配置來(lái)說(shuō)，形成了在醫(yī)療資源配置總量不變條件下的更優(yōu)配置。

建立共濟(jì)保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，正是近年來(lái)醫(yī)保改革的題中之義。（記者 闞純?cè)＃?/p>