醫(yī)?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，2024年，民革中央向政協(xié)提交了《關(guān)于構(gòu)建“大數(shù)據(jù)+AI”監(jiān)管體系 提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平的提案》，《提案》表示應(yīng)當(dāng)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)管中的應(yīng)用?；谌珖?guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，開展醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查和分析應(yīng)用，促進(jìn)監(jiān)管“關(guān)口前移”，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、智能化水平，守護(hù)基金安全。

在山東濟(jì)南一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)生王瑞嵐在給一位女性參保人開藥時(shí)，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)彈出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示，可能存在違規(guī)的情況。

山東濟(jì)南歷下區(qū)甸柳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科副主任醫(yī)師 王瑞嵐：比如男女用藥規(guī)則、重復(fù)購藥規(guī)則等，出現(xiàn)問題系統(tǒng)會(huì)立即觸發(fā)事前提醒功能。

運(yùn)用智能監(jiān)管系統(tǒng)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，設(shè)置藥品合理使用、藥品政策限定等提醒，實(shí)現(xiàn)對(duì)剛性約束類違規(guī)行為的事前自動(dòng)攔截，就是醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化的一個(gè)典型案例。

“救命錢”醫(yī)?；鹑绾伪O(jiān)管，一直是各方關(guān)注的焦點(diǎn)之一。對(duì)此，民革中央與民革河南省委會(huì)聯(lián)合開展了多種形式的專題調(diào)研。

全國(guó)政協(xié)委員 民革中央科教衛(wèi)體委員會(huì)副主任 姚衛(wèi)海：我們調(diào)研的過程當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，人工的檢查和現(xiàn)場(chǎng)的督查的這種形式，它是效率比較低，而且容易疏漏，不能夠?qū)崟r(shí)全面地對(duì)醫(yī)?；鸬牧飨蛴行ПO(jiān)督。還有一些個(gè)別的機(jī)構(gòu)和個(gè)人出現(xiàn)違法違規(guī)的情況，也是影響到了醫(yī)保制度的可持續(xù)性。所以這個(gè)事情還是一個(gè)很重要的，很急迫需要改進(jìn)的工作。

在調(diào)研的基礎(chǔ)上，經(jīng)過廣泛的研究論證、征求意見建議、召開專題調(diào)研座談會(huì)等，民革中央最終形成《關(guān)于構(gòu)建“大數(shù)據(jù)+AI”監(jiān)管體系，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平的提案》。

全國(guó)政協(xié)委員 民革中央科教衛(wèi)體委員會(huì)副主任 姚衛(wèi)海：提案提出之后，國(guó)家醫(yī)保局也非常重視，走訪了民革中央，介紹了他們工作的一些情況和進(jìn)展，希望能夠建立起來一個(gè)事前、事中、事后全流程、全鏈條的監(jiān)管體系。

推進(jìn)基金智能化監(jiān)管，對(duì)醫(yī)保部門來說也一直是一個(gè)重點(diǎn)課題。目前，各統(tǒng)籌地都落地實(shí)施應(yīng)用了國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，逐步構(gòu)建起事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制。

通過事前剛性條件的篩選后，每天仍有海量結(jié)算信息會(huì)匯聚到醫(yī)保中心等待結(jié)算。事中審核，就是通過更為精準(zhǔn)和細(xì)化的規(guī)則，在結(jié)算前做好智能化監(jiān)管。在浙江杭州，事中審核規(guī)則上線后，會(huì)持續(xù)監(jiān)控運(yùn)行效果，加強(qiáng)審核規(guī)則與臨床實(shí)踐的聯(lián)動(dòng)，及時(shí)完善和優(yōu)化。

杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心副主任 富丹萍：比如說有些抗生素支付的標(biāo)準(zhǔn)就是“重癥感染”，我們醫(yī)保支付就是這比較簡(jiǎn)單的4個(gè)字，怎么樣才是重癥？我們做智能審核需要有這個(gè)概念，我們是到了杭州幾家比較大型的三級(jí)醫(yī)院邀請(qǐng)了ICU的專家、呼吸科的專家、腫瘤科的專家，最后把收集的材料整理成重癥感染的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，然后把它轉(zhuǎn)化到計(jì)算機(jī)語言，把它放到規(guī)則當(dāng)中去。

此外，《提案》中提到，要進(jìn)一步完善全國(guó)統(tǒng)一的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，解決監(jiān)管中全局性、針對(duì)性、敏捷性問題，實(shí)現(xiàn)高效率低成本的監(jiān)管。在國(guó)家醫(yī)保局，工作人員向記者展示了大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)定位欺詐騙保的監(jiān)管系統(tǒng)。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司 李軍：比如說我們住院篩查模型，主要是針對(duì)一些團(tuán)伙性質(zhì)的違規(guī)行為，比如說今天有一撥人在一個(gè)地方住院，過一段時(shí)間又到另外一個(gè)地方住院，這些人是同進(jìn)同出。如果是以前的模式，單個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察的時(shí)候，其實(shí)是很難發(fā)現(xiàn)的，特別是在跨統(tǒng)籌地區(qū)，跨醫(yī)院，跨省份，這是很難發(fā)現(xiàn)的。

2024年，通過住院模型篩查發(fā)現(xiàn)的1800余條線索中，中高風(fēng)險(xiǎn)線索基本被查實(shí)有問題。大數(shù)據(jù)模型可以對(duì)欺詐騙保行為精準(zhǔn)捕捉，精準(zhǔn)打擊。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng) 顧榮：代表委員的建議提案充分體現(xiàn)了社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的關(guān)心重視?，F(xiàn)在飛行檢查，打擊欺詐騙保等醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管的手段發(fā)揮了重要作用，提供了有力的支撐。2024年我們通過異常住院、倒賣醫(yī)保藥品等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過男女檢查、男女用藥、糖化血紅蛋白等大數(shù)據(jù)篩查線索追回醫(yī)保資金近1億元，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。