兒童用藥，難題如何破

部分兒童用藥。本報記者 陳茵攝/光明圖片

藥是救人的法寶，但如果用不好，危害很大?！笆撬幦侄尽?，對于成年人來說，藥品使用不當可能反遭其害，若放到兒童身上，則可能造成更為嚴重的后果。

據(jù)統(tǒng)計，因用藥不當，我國每年約有3萬名兒童耳聾，每年約7000名兒童因用藥不當死亡。我國兒童藥物不良反應率為12.5%，是成人的2倍，新生兒更是達到成人的4倍，兒童不合理用藥、用藥錯誤造成的藥物性損害更嚴重。在兒童群體中，藥物中毒占所有中毒就診兒童的比例，2012年達53%，2014年則上升到73%。從中毒年齡來看，0到14歲的藥物中毒兒童中，1到4歲兒童占比最大。一組組數(shù)字背后，受到傷害的不僅是孩子，還有他們背后的家庭。

兒童是祖國的未來，保障兒童用藥的重要性不言而喻。藥片雖小，事關(guān)民生。兒童用藥，究竟該怎樣做，才能安全有效？

1.“掰”“猜”“減”，兒童用藥靠這些能行嗎

季節(jié)交替時是孩子生病的高發(fā)期。然而，給孩子喂藥,是令很多家長頭疼的事。很大難題在于劑量。

“口服。一次15~30毫升，一日三次，小兒酌減。”“一歲至三歲一次一袋，四至六歲一次一袋半?！边@是兩種藥品的使用說明書。

北京市東城區(qū)的王女士看到這樣的說明書，直呼“太難了！”“酌減是減多少？半袋該怎么準確分出來？多一點會不會有傷害，少一點會不會影響用藥效果？”這可不是王女士一個人的疑問。當前，我國兒童專用藥品短缺的情況普遍存在，這導致兒童用藥很多時候靠“掰”“猜”“減”，這給家長增加了一道用藥安全的難題。

“現(xiàn)階段，在各級政府和社會高度重視下，我國兒童健康事業(yè)發(fā)展積極向好，但也存在著兒童醫(yī)療需求未被滿足和兒童專用藥品短缺的情況。”河南省兒童醫(yī)院院長周崇臣在“健康中國人”圓桌論壇上指出，兒童用藥方面仍存在安全隱患，如藥品規(guī)格不當，安全性低，劑型不足，不良反應高發(fā)，及兒童用藥的口味不當?shù)戎T多問題。

研究顯示，我國3500多種藥品制劑中，兒童專用劑型僅占1.7%。由于兒童身體正處于發(fā)育階段，各器官發(fā)育未成熟，生理結(jié)構(gòu)與成人有很大區(qū)別，但目前我國的兒童用藥絕大部分非兒科專用，現(xiàn)有的可供兒童使用的藥品品種、劑型及規(guī)格極少，其有效性與安全性存在不確定性。

實際上，兒童處于成長發(fā)育階段，各種器官、免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，部分藥物的不良反應和毒副作用常常造成不可彌補的傷害，嚴重的會致殘甚至死亡。近年來，隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展以及生育政策的調(diào)整，我國兒童人口將持續(xù)增長，這給本就缺乏的兒科醫(yī)療資源帶來了更大的挑戰(zhàn)，因此，針對兒童應開發(fā)更多專用劑型的藥品，讓家長不再“用藥難”。

2.不愿吃藥，用牛奶或果汁送服可以嗎

孩子哭天喊地不愿吃藥,家長于心不忍，于是想到了把藥給孩子捏碎了吃、減量吃、果汁送服等各種喂藥方法。其實，這正是兒童用藥的另一個安全隱患——家長安全用藥意識匱乏。

調(diào)查顯示，84.9%的兒童用藥存在安全隱患，多數(shù)家長安全用藥意識匱乏，不合理用藥甚至錯誤用藥頻現(xiàn)。例如很多家長自行加減藥物劑量，有所好轉(zhuǎn)后自行停藥，還有些人在給孩子吃藥時，將藥摻在牛奶、果汁中。

家長真的會給孩子喂藥嗎？國家兒童醫(yī)學中心、首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院藥學部主管藥師徐曉琳表示，為解決孩子吃藥難的問題，家長們以為用好喝的牛奶或果汁送服是非?！皺C智”的，但其實無論是把藥和牛奶、果汁同時吃，還是先后吃，這種方法都是不可行的。比如牛奶里面含有豐富的鈣、鎂等微量元素，它們和藥物中某些成分結(jié)合，會形成不溶解的大分子，可能導致藥物無法進入血液從而發(fā)揮藥效；再如，果汁中的酸性物質(zhì)可能會和堿性藥物發(fā)生化學中和反應，導致藥物失效。

“也就是說，我們煞費苦心幫助孩子吃進去的藥，非但沒達成目的，還可能會形成一些有毒的物質(zhì)，對孩子的身體造成傷害?！毙鞎粤照f。

針對劑型缺乏，孩子需要吃1/5、甚至1/10劑量時，徐曉琳不建議自行碾碎藥片的做法。她表示，這雖然是無奈之舉，但可以通過購買喂藥器，取用準確的計量來暫時解決這個問題?；蛘甙阉幠胨椋鶆蛉芙庠谒?，通過喂藥器吸取相應的液體量，來給孩子喂相應的劑量。

此外，徐曉琳還提醒家長要養(yǎng)成閱讀說明書的習慣。因為說明書就是最重要的提示，“我們要明確藥品的注意事項，例如不可與什么東西一起服用，能否用牛奶、果汁等送服。如果實在沒有時間或難以讀懂，我們可以帶著藥去醫(yī)院的用藥咨詢中心，讓藥師給我們一個準確的答復?！?

3.缺乏兒童用藥臨床數(shù)據(jù)，醫(yī)生用藥也難

對于兒童用藥，不只家長難，醫(yī)生也很難。這是因為兒童適用藥品少，加上兒童臨床試驗難度較高，我國大多數(shù)藥品，包括一些已批準上市適用于兒童的藥品，普遍存在兒童臨床試驗數(shù)據(jù)不足的情況，這也是導致兒童用藥不良反應頻發(fā)的原因之一。而兒童臨床試驗數(shù)據(jù)的缺乏，特別是已批準上市的產(chǎn)品數(shù)據(jù)的缺乏，為兒童用藥安全埋下了巨大隱患。

北京大學第三醫(yī)院兒科呼吸臨床主任周薇表示，推動藥物補充兒童的臨床數(shù)據(jù)非常重要，無論藥物上市前還是上市后。采取兒童臨床試驗或其他可行方法，藥企都應該提供補充藥品的兒童相關(guān)數(shù)據(jù)。在臨床中，比如一些仿制藥，雖然成分完全一樣，但是用于兒童就可能有很大的問題。沒有兒童數(shù)據(jù)的藥物，會為臨床醫(yī)生帶來很大的用藥困難。

在這一方面，兒童用藥問題主要集中在兒童藥的研發(fā)、上市前評價和上市后再評價與臨床使用等環(huán)節(jié)。國家兒童醫(yī)學中心、首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院藥學部主任王曉玲表示，要改善這一現(xiàn)狀并解決問題，需要在研發(fā)階段為孩子們量身定制。在新藥上市前，進行必要的兒科人群臨床研究，獲得兒童用藥數(shù)據(jù)。在上市以后規(guī)范使用、合理用藥、個體化用藥，加強兒童人群用藥的綜合評價，補充兒童用藥的信息和數(shù)據(jù)。

王曉玲指出，臨床研究是制約我國創(chuàng)新藥發(fā)展的因素之一，是兒童用藥研發(fā)和創(chuàng)新的瓶頸，是解決兒童用藥問題的必由之路。如果沒有兒童受試者參加臨床試驗，只能使更多兒童成為無終止期的臨床試驗受試者。我們必須加強兒童藥全生命周期的風險管理和控制。

在談到如何保證兒童用藥上市安全性問題時，藥物制劑國家工程研究中心研究員王浩也表示，兒童用藥研發(fā)是全世界面臨的難題，提升兒童用藥安全性，需要加強對兒童藥品療效觀察、安全性檢測、不良反應收集等。同時，為了保障兒童用藥安全，在上市前，應鼓勵企業(yè)開展藥品上市前的臨床研究，臨床前的充分研究對提高臨床成功率和安全性也非常有幫助。

王浩同時指出，去年國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心發(fā)布了《真實世界研究支持兒童藥物研發(fā)與審評的技術(shù)指導原則（試行）》，這對于兒童藥物的臨床研究是一個令人鼓舞的文件。

4.構(gòu)筑“雙保險”，破解“用藥難”

近幾年，兒童安全用藥問題已引起重視，相關(guān)部門也制定了清晰的發(fā)展政策框架，從新藥審評、政策制訂、職能監(jiān)管等多方面著手，保障兒童的用藥安全。同時，為了滿足我國不斷增長的用藥需求，國家不斷推進仿制藥一致性評價工作，并已經(jīng)取得重大進展。

隨著一致性評價工作的深入，國家集中采購工作也將更多的兒童用藥納入其中。但由于兒童群體非常特殊，加之兒童適用藥品的臨床數(shù)據(jù)普遍不足。很多專家認為，政府在集采品種篩選過程中需要更多對安全性進行考量，甚至給出政策傾斜。例如，對于兒童臨床研究不足而已上市的藥品需要更加謹慎對待，在兒童適用的藥物上，需要專家更充分的論證，必要時采取藥品臨床綜合評價，以保證藥品的質(zhì)量和安全。

同時，鑒于兒童藥與成人藥有著完全不同的特點，有專家認為，兒童藥品在管理和供應保障方面應該有所區(qū)別、有所側(cè)重。目前市面上兒童專用藥的品種和劑型較少，不能完全滿足需求，所以，在對兒童藥的采購設計上要特別注重保證供應。例如，可以嘗試將用量穩(wěn)定的兒童用藥品種，納入省級的或者全國的醫(yī)藥儲備，以保證省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥的需求。

鑒于兒童作為使用藥品的特殊群體，臨床實驗的受試者少、倫理挑戰(zhàn)大、實驗難度高，兒童藥品研發(fā)比較困難。為保證供應，在進行兒童藥品采購的時候可以綜合考慮多種采購方式，比如邀請招標、詢價采購、定點生產(chǎn)等，用多種采購方式調(diào)動企業(yè)積極性。

與此同時，醫(yī)院和臨床醫(yī)生作為治療方案的最終實施者，在臨床用藥方面也需要嚴把關(guān)，為兒童用藥安全構(gòu)筑“雙保險”。專家表示，在臨床上，可以鼓勵優(yōu)先使用有兒童臨床試驗數(shù)據(jù)的藥品，兒童臨床數(shù)據(jù)缺乏的藥品應謹慎對待，可以先小批量使用，然后再分步驟擴大使用。

（本報記者 詹媛）